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中华人寿[2017]医疗保险 024 号
作者:leyu乐鱼体育app下载 来源:leyu乐鱼体育app下载 点击: 发布日期: 2022-09-10 05:21
信息摘要:
leyu乐鱼体育app下载|最新app下载签收本条约越日起 10 日内(即犹豫期)您若要求退保,我们无息退还所交纳保险费 .............. 1.5 本条约提供的保障在保险责任条款中列明...................................................... .................................. 2.3 您有退保的权利 ...............................................................
本文摘要:签收本条约越日起 10 日内(即犹豫期)您若要求退保,我们无息退还所交纳保险费 .............. 1.5 本条约提供的保障在保险责任条款中列明...................................................... .................................. 2.3 您有退保的权利 ............................................................

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签收本条约越日起 10 日内(即犹豫期)您若要求退保,我们无息退还所交纳保险费 .............. 1.5 本条约提供的保障在保险责任条款中列明...................................................... .................................. 2.3 您有退保的权利 ................................................................................................................................... 5.1您应当特别注意的事项您应当实时签收保险条约 ................................................................................................................... 1.4 本条约有 30 天的等候期,请您注意 ................................................................................................. 2.3 在某些情况下,我们不负担保险责任 ......................................................................................... 2.4/2.5 保险事故发生后请实时通知我们,否则可能影响保险金的给付 ................................................... 3.2 本条约保险期间为 1 年,某些情况下我们不再接受续保 ............................................................... 4.2 您应当定时支付保险费 ....................................................................................................................... 4.3 本条约保险期间为 1 年,续保费率可能调整 ................................................................................... 4.4 退保会给您造成一定的损失,请您慎重决议 ................................................................................... 5.1 您有如实见告的义务 ........................................................................................................................... 6.1 保险条款有关于重大疾病的界说,请您仔细阅读 .............................................................................. 8 我们对一些重要术语举行相识释,请您注意 ...................................................................................... 9中华人寿[2017]医疗保险 024 号 阅 读 指 引 本阅读指引适用于《中华怡和百万医疗保险条款》请扫描以查询验证条款31. 您与我们订立的条约 1.1 条约组成1.2 条约建立及生效 1.3 投保年事1.4 条约的签收 1.5 犹豫期2. 我们提供的保障2.1 保险金额和终身给付限额 2.2 保险期间2.3 保险责任2.4 责任免去2.5 其他免责条款3. 保险金的申请 3.1 受益人3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 续保4.3 脱期期4.4 保险费率调整5. 条约排除5.1 您排除条约的手续及风险6. 如实见告6.1 明确说明与如实见告6.2 本公司条约排除权的限制7. 其他需要关注的事项 7.1 职业或工种变换 7.2 年事错误7.3 条约内容变换7.4 通讯方式变换的通知7.5 争议处置惩罚7.6 身体检查与保险事故判定8. 疾病界说 8.1 重大疾病9. 释义条款目录以上阅读指引和条款目录仅供辅助明白使用,不组成保险条约的组成部门,对本条约内 容的解释以条款为准。4 中华团结人寿保险股份有限公司 中华怡和百万医疗保险条款在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的中华团结人寿保险股份有限 公司,“本条约”指您与我们之间订立的“中华怡和百万医疗保险条约”,“被保险人”指本条约的被保 险人,投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。1. 您与我们订立的条约1.1 条约组成本条约是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包罗本保险条款、保险单或 其他有效保险凭证、投保单、与保险条约有关的投保文件、正当有效的声明、 批注、批单及其他约定您和我们之间权利义务关系的书面(见 9.1)文件。

阅读指引和条款目录仅供辅助明白使用,不组成保险条约的组成部门。1.2 条约建立及生效 本条约自我们同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效,详细的生效日1.3 投保年事1.4 条约的签收1.5 犹豫期您向我们提出保险申请,我们同意承保,本条约建立。

在保险单上载明。投保年事以周岁(见 9.2)盘算,投保时被保险人的年事须为 0 周岁至 60 周岁, 最高可续保至 99 周岁。投保时被保险人为 0 周岁的,应当为出生满 30 日且已 康健出院的婴儿。在您收到本条约时,您应当签署本条约的签收回执。

自您签收本条约的越日起,有 10 日(指自然日,本条款中如无特别说明,涉及 日期的均指自然日)的犹豫期。在此期间,请您仔细阅读本条约,如果您认为 本条约与您的需求不相符,您可以在犹豫期竣事前排除本条约。若您申请排除本条约,您需要填写申请书,并提供您的保险条约或其他有效的 保险凭证及有效身份证件(见 9.3)。

自您申请排除条约时起,本条约即被排除, 自本条约生效日起我们不负担保险责任,我们将无息退还您所交纳的保险费。2. 我们提供的保障2.1 基本保险金额和终身给付限 由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。

额 一般医疗基本保险金额是指我们在一个保险期间内给付的一般医疗保险金的上2.2 保险期间限。重大疾病医疗基本保险金额是指我们在一个保险期间内给付的重大疾病医疗保 险金的上限。终身给付限额是指我们在本条约以及各续保条约保险期间内累计给付的一般医 疗保险金和重大疾病医疗保险金二者之和的上限。本条约的保险期间为 1 年,除条约尚有约定外,自本条约生效时起,至条约约 定的保险条约期满日止。

您可根据本条约第 4.2 条的约定举行续保。本条约的一般医疗基本保险金额、重大疾病医疗基本保险金额、终身给付限额52.3 保险责任2.3.1 等候期2.3.2 一般医疗保险 金在本条约保险期间内,我们负担以下保险责任: 您首次投保本保险或者非一连投保本保险时,被保险人于等候期内发病(见 9.4),本条约自生效日起 30 日为等候期。被保险人因意外伤害(见 9.5)发生本条约约定规模内的医疗用度,或本条约保险期间届满后我们接受续保的,无等候期。

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故或在等候期后发病,在医院(见9.6) 接受治疗的,我们依照下列约定给付一般医疗保险金:1. 住院医疗用度保险金 被保险人经医院诊断必须住院(见9.7)治疗的,对于被保险人住院期间实际发 生的需小我私家支付的、合理且须要(见9.8)的住院医疗用度(见9.9),我们按本 条约约定的保险金盘算方法,给付住院医疗用度保险金。若被保险人接受本条约保险责任规模内的住院治疗,且在保险期间届满时治疗 仍未竣事的,对于被保险人该次住院治疗,我们继续负担相应的保险责任,最 长至保险期间届满后的第30日。2. 特殊门诊医疗用度保险金 被保险人在医院接受门诊恶性肿瘤治疗(见9.11)、门诊肾透析、器官移植后的 门诊抗排异治疗、门诊手术或住院前后门诊急诊(见9.17)治疗,对于实际发生 的需小我私家支付的、合理且须要的上述特殊门诊医疗用度,我们按本条约约定的 保险金盘算方法,给付特殊门诊医疗用度保险金。

住院医疗用度保险金和特殊门诊医疗用度保险金的累计给付之和以本条约约定 的一般医疗基本保险金额为限。在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故或在等候期后首次发生本条约所列 的重大疾病(见8.1)并因该疾病在医院接受治疗的,我们首先根据本条约第2.3.2 条的约定给付一般医疗保险金,当累计给付金额到达一般医疗基本保险金额后, 我们依照下列约定给付重大疾病医疗保险金:1. 重大疾病住院医疗用度保险金 被保险人经医院诊断必须住院治疗的,对于被保险人住院期间实际发生的需个 人支付的、合理且须要的住院医疗用度,我们按本条约约定的保险金盘算方法, 给付重大疾病住院医疗用度保险金。若被保险人接受本条约保险责任规模内的住院治疗,且在保险期间届满时治疗 仍未竣事的,对于被保险人该次住院治疗,我们继续负担相应的保险责任,最 长至保险期间届满后的第30日。

2. 重大疾病特殊门诊医疗用度保险金 被保险人在医院接受门诊恶性肿瘤治疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排 异治疗、门诊手术或住院前后门诊急诊治疗,对于实际发生的需小我私家支付的、 合理且须要的上述特殊门诊医疗用度,我们按本条约约定的保险金盘算方法, 给付重大疾病特殊门诊医疗用度保险金。重大疾病住院医疗用度保险金和重大疾病特殊门诊医疗用度保险金的累计给付 之和以本条约约定的重大疾病医疗基本保险金额为限。

年度免赔额指一个保险期间内的免赔额,即被保险人自行负担,本条约不予赔 偿的部门。一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金共用年度免赔额。公费医疗2.3.3 重大疾病医疗 保险金2.3.4 年度免赔额由此而导致发生本条约约定规模内的医疗用度,无论治疗时间在等候期内或在等候期外,我们不负担给付保险金的责任。

62.3.5 赔付比例2.3.6 保险金盘算方 法或社会医疗保险报销部门不行用于抵扣年度免赔额;通过其他途径获得的医疗 用度赔偿以及小我私家自付部门可用于抵扣年度免赔额。被保险人自确诊本条约所界说的重大疾病之日起,所发生的切合本条约约定的 与该重大疾病治疗相关的医疗用度,我们根据第2.3.2和2.3.3条的约定,给付一 般医疗保险金和重大疾病医疗保险金,且不受免赔额限制。

如被保险人以到场社会医疗保险身份或到场公费医疗身份投保,年度免赔额为 人民币1万元;如被保险人以未到场社会医疗保险身份或未到场公费医疗身份投 保,年度免赔额为人民币2万元。如被保险人以到场社会医疗保险身份或到场公费医疗身份投保,但本次就诊时 被保险人未使用社会医疗保险或未使用公费医疗,则本次赔付比例为60%;其他 情况下赔付比例为100%。在保险期间内,对被保险人发生的切合第2.3.2和2.3.3条划定的医疗用度,我们 根据如下公式盘算每次就诊应当给付的金额:一次就诊应当给付的金额 = (被保险人本次发生的医疗用度的有效金额 – 年 度免赔额余额)× 赔付比例一次就诊指一次住院或一次门诊。

一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院 治疗,自入院日起至出院日止之期间;但如果因同一原因再次住院,且前次出 院与下次入院距离未凌驾30日,视为同一次住院。一次门诊指被保险人在一日 (零时起至二十四时止)在同一所医院同一个科室的就诊。被保险人本次发生的医疗用度的有效金额=被保险人本次就诊发生的属于保险 责任规模内需小我私家支付的、合理且须要的医疗用度 - 公费医疗或社会医疗保险 (见9.18)已报销的用度 -其他途径获得的赔偿、赔偿或者给付的用度年度免赔额余额指该保单年度免赔额经前次就诊抵扣后剩余的额度。

举例说明:被保险人小王在某个保单年度初的年度免赔额余额为10000元,在该保单年度内 小王因意外事故住院治疗并发生切合本条约约定的医疗用度8000元,其中社保 报销3000元,其所在单元报销3000元。本次医疗用度的有效金额为2000元,本次理赔对应的年度免赔额余额为10000 元,因为有效金额小于免赔额余额,我们赔付的金额为0元,本次理赔后的年度 免赔额余额为5000元(=上次免赔额余额10000元-单元已报销的3000元-小王所 负担的2000元)。本条约适用医疗用度赔偿原则。

若被保险人已从其他途径(包罗社会医疗保险、 公费医疗、事情单元、其他商业医疗保险保障计划等)获得医疗用度赔偿,则 我们仅对被保险人实际发生的医疗用度扣除其所获医疗用度赔偿后的余额根据 本条约的约定举行赔付。社保卡小我私家账户部门支出视为小我私家支付,不属于已获 得的医疗用度赔偿。2.3.7 赔偿原则2.4 责任免去因下列情形之一导致被保险人发生医疗用度支出的,我们不负担给付保险金的责任:1.投保人对被保险人的居心杀害、居心伤害;2.被保险人居心自伤、居心犯罪或者抗拒依法接纳的刑事强制措施或自杀,被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;3.被保险人斗殴、醉酒(见 9.19),主动吸食或注射毒品(见 9.20); 7但4. 被保险人酒后驾驶(见 9.21),无正当有效驾驶证驾驶(见 9.22),或驾驶无有效行驶证(见 9.23)的灵活车(见 9.24);5. 被保险人熏染艾滋病病毒或患艾滋病(见 9.25)期间因疾病导致的;6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;7. 核爆炸、核辐射或核污染;8. 遗传性疾病(见 9.26)、先天性畸形、变形或染色体异常(见 9.27)、精神和行为障碍(见 9.28);9. 被保险人从事潜水(见 9.29)、跳伞、攀岩(见 9.30)、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险(见 9.31)、摔跤、武术角逐(见 9.32)、特技演出(见 9.33)、赛马、赛车等高风险运动;2.5 其他免责条款3. 保险金的申请3.1 受益人3.2 保险事故通知3.3 保险金申请除“2.4 责任免去”外,本条约中另有一些免去本公司责任的条款,详见 1.5、2.3、 3.2、4.3、6.1、7.1、7.2、8.1、9.6、9.7、9.8、9.9 和 9.17 中灰色底纹配景字体 的内容。本条约的一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金的受益人为被保险人本人。

您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。但我们通过其他途径已经实时知道或者应当实时知道保险事故发 生或者虽未实时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失水平的除 外。

1.在申请一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金时,受益人须填写保险金给付申 请书,并须提供下列证明和资料:(1)保险条约或其他有效的保险凭证;(2)受益人的有效身份证件; (3)就诊医院出具的诊断证明、完整的门诊及住院病历、出院小结、检查磨练 陈诉等完整的就诊资料; (4)医院出具的医疗用度原始发票、医疗用度结算清单;10. 被保险人在本条约生效前已存在的疾病(或症状)或其复发所致,但在投保 单上见告并经我们同意承保的,不在此限;11. 被保险人有身(含宫外孕)、产前产后检查、流产、堕胎、临盆(含难产)、避孕、节育(含绝育)、不孕不育治疗、人工受孕以及由此导致的并发症;12. 美容、矫形、变性手术、以器官募捐为目的的医疗行为、非意外事故所致的整容手术及前述手术的并发症;13. 牙科疾病及相关治疗,视力矫正手术,14. 被保险人因身体检查、预防、康复治疗(见 9.34)、保健性、心理治疗或非疾病治疗类项目发生的医疗用度;眼镜、义眼、义肢、助听器等康复性器具;15. 被保险人患性病;16. 不切合国家《临床技术操作规范》的治疗、医疗意外或医疗事故;17. 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其发生的结果所发生的用度。发生上述情形导致被保险人发生医疗用度的,我们不负担给付保险金的责任,们对该被保险人的保险责任继续有效。但因意外所致的不受此限;我如果您、被保险人或受益人居心或者因重大过失未实时通知,致使保险事故的性质、原因、损失水平等难以确定的,我们对无法确定的部门,不负担给付保险金的责任,83.4 保险金给付3.5 诉讼时效4. 保险费的交纳4.1 保险费的交纳4.2 续保(5)与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

2.保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明正当继续权的相关权利文件。3.若委托他人管理申请保险金,还须提供授权委托书及受托人身份证件等质料。

4.以上证明和资料不完整的,我们将实时一次性通知受益人增补提供有关证明和 资料。我们在收到保险金给付申请书及条约约定的证明和资料后,将在 5 日内作出核 定;情形庞大的,在 30 日内作出审定。对属于保险责任的,我们在与受益人达 成给付保险金的协议后 10 日内,推行给付保险金义务。

对不属于保险责任的,我们自作出审定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保 险金通知书并说明理由。我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,对给付保险金 的数额不能确定的,凭据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终 确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。被保险人或受益人向我们申请给付一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金的诉 讼时效期间为 2 年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起盘算。本条约的交费方式为一次交清。

保险费率根据您选择的保障计划和被保险人的 年事确定,并在保险单上载明。您可以在投保时选择是否在本条约保险期间届满时自动续保本条约。如果投保 时选择自动续保,在每一个保险期间届满时,若我们未收到您停止续保的申请, 经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费,本条约延续有效 1 年。

如 果您在本条约保险期间届满前以书面或双方认可的其他方式通知终止自动续保 或在投保时未选择自动续保,本条约自保险期间期满日的二十四时起终止。各年度续保保险费将凭据续保时本条约的保险金额和保险费率盘算。保险费率 以续保时被保险人的年事确定。对于康健状况如实见告投保的被保险人,我们不会因为被保险人的康健状况变 化或者使用保险情况而拒绝被保险人续保。

但发生下列情形之一的,本条约不 再接受续保:1. 本产物停售;2. 续保时被保险人的年事凌驾本条约划定的最高续保年事;3. 被保险人身故;4. 本条约以及各续保条约保险期间内累计给付的一般医疗保险金和重大疾病医 疗保险金二者之和到达您与本公司约定的终身给付限额;5. 本条约因其他条款所列情况而导致效力终止。若我们不再接受续保,我们将以书面形式见告您。若我们接受续保,本条约自期满日的越日零时起 60 日为脱期期。

脱期期内发生 保险事故的,我们仍负担保险责任,但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。续保费率会随着被保险人的年事增长而变化。同时,我们会检视我们的整体理 赔履历,凭据订价基础与实际履历的偏差水平,决议是否调整保险费率及其调 整幅度。

保险费率的调整针对本产物所有被保险人,或属于同一投保年事、同4.3 脱期期4.4 保险费率调整如果您在脱期期竣事后仍未支付保险费,则我们自脱期期满的越日零时起不再负担保险责任。95. 条约排除 5.1 您排除条约的手续及风险一投保区域等某一类人群的被保险人。

我们不会因为本条约被保险人的康健状况变化或者使用保险情况而单独调整本 条约被保险人的续保费率。我们举行保险费率调整后,您须按调整后续保其时的保险费率支付续期保险费, 保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响。如果您差别意费率调整,我们将不再为您续保本条约。

在本条约保险期间内,除本条约尚有约定外,您可以以书面或双方认可的其他 方式通知要求排除保险条约。您要求排除本条约时,请填写排除条约申请并向 我们提供下列资料:1. 保险条约或其他有效的保险凭证;2. 您的有效身份证件。如您委托他人以书面或双方认可的其他方式管理申请排除本条约,还须提供授 权委托书及受托人身份证件。

自我们收到排除条约申请时起,本条约终止。我们自收到排除条约申请及完整 的资料之日起 10 日内向您退还本条约的未到期净保费(见 9.35)。

您排除保险 条约会遭受一定损失。订立本条约时,我们应向您说明本条约的内容。对保险条款中免去我们责任的条款,我们在订立条约时应当在投保单、保险单 或者其他有效的保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以 书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产 生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实见告。如果您居心或者因重大过失未推行前款划定的如实见告义务,足以影响我们决 定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权排除本条约。我们在条约订立时已经知道您未如实见告的情况的,我们不得排除条约;发生 保险事故的,我们负担给付保险金的责任。前条划定的条约排除权,自我们知道有排除事由之日起,凌驾 30 日不行使而消 灭。

6. 如实见告 6.1 明确说明与如实见告如果您居心不推行如实见告义务,对于本条约排除前发生的保险事故,我们不负担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未推行如实见告义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本条约排除前发生的保险事故,我们不负担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

6.2 本公司条约解 除权的限制7. 其他需要关注的事项被保险人变换其职业或工种的,您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知我们。7.1 职业或工种变换 若按我们的职业分类,被保险人变换的职业或工种在拒保规模内的,自被保险人职业变换之日起,本条约终止,我们向您退还职业变换之日本条约的未到期 净保费。

被保险人变换其职业或工种但未按前款划定通知我们的,若按我们的职业分类,107.2 年事错误您在申请投保时,应填明与有效身份证件相符的被保险人的出生日期,如果发 生错误根据下列方式管理:1. 您申报的被保险人年事不真实,而且其真实年事不切合本条约约定投保年事 限制的,我们有权排除本条约。对于排除本条约的,本条约自排除之日起终止, 我们行使条约排除权适用“本公司条约排除权的限制”的划定。2. 您申报的被保险人年事不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我们 有权更正并要求您补交保险费。

若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付 保险费和应付保险费的比例给付。3. 您申报的被保险人年事不真实,致使您实付保险费多于应付保险费的,我们 会将多收的保险费无息退还给您。在本条约有效期间内,除本条约尚有约定外,经您与我们协商一致,可以变换 本条约的有关内容。您提出变换申请后,应当由我们在原保险单或者其他有效 的保险凭证上批注或者附贴批单,或由您与我们订立书面的变换协议后,该变 重生效。

为了保障您的正当权益,您的住所、通讯地址或电话等联系方式变换时,请及 时以书面或双方认可的其他方式通知我们。若您未以书面或双方认可的其他方 式通知我们,我们按本条约载明的最后住所、通讯地址或电话、手机短信等联 系方式所发送的有关通知,均视为已送达给您。本条约推行历程中,双方发生争议时,应当协商解决,协商不成的,由当事人 约定从下列两种方式中选择一种:1. 提交双方配合选择的仲裁委员会仲裁;2. 依法向人民法院起诉。

保险金受益人申请本条约保险金时,我们有权要求尸检或要求被保险人做身体 检查或提供有关的磨练陈诉,用度由我们负担。发生保险事故的,您和我们均 可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人 员,对保险事故举行评估和判定。本条约所指重大疾病是指被保险人首次发生切合下列界说的疾病,或首次接受 切合下列界说的手术。

该疾病或手术应当由专科医生(见 9.36)明确诊断。本条约所保障的重大疾病共 25 种,接纳中国保险行业协会颁布的《重大疾病保 险的疾病界说使用规范》中的疾病界说。被保险人变换的职业或工种在拒保规模内的,我们对被保险人职业变换后发生的保险事故不负担保险责任,但向您退还职业变换之日本条约的未到期净保费。7.3 条约内容变换7.4 通讯方式变换 的通知7.5 争议处置惩罚7.6 身体检查与保 险事故判定8. 疾病界说 8.1 重大疾病界说我们向您退还本条约终止时的未到期净保费。

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对于本条约排除前发生的保险事故,我们不负担给付保险金的责任。118.1.1 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的举行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经 血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查效果明确 诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关康健问题的国际统计分类》 (ICD-10)的恶性肿瘤领域。下列疾病不在保障规模内:1.原位癌;2.相当于 Binet 分期方案 A 期水平的慢性淋巴细胞白血病;3.相当于Ann Arbor分期方案I期水平的何杰金氏病;4.皮肤癌(不包罗恶性玄色素瘤及已发生转移的皮肤癌);5.TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;6.熏染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

8.1.2 急性心肌梗塞8.1.3 脑中风后遗症8.1.4 重大器官移植 术或造血干细 胞移植术8.1.5 冠状动脉搭桥 术(或称冠状 动脉旁路移植 术)8.1.6 终末期肾病 (或称慢性肾 功效衰竭尿毒 症期)8.1.7 多个肢体缺失8.1.8 急性或亚急性 重症肝炎1.典型临床体现,例如急性胸痛等;2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞; 3.心肌酶或肌钙卵白有诊断意义的升高,或呈切合急性心肌梗塞的动态性变化; 4.发病90日后,经检查证实左心室功效降低,如左心室射血分数低于50%。指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性 的功效障碍。神经系统永久性的功效障碍,指疾病确诊 180 日后,仍遗留下列 一种或一种以上障碍:1.一肢或一肢以上肢体性能完全丧失(见9.37); 2.语言能力或品味吞咽能力完全丧失(见9.38); 3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基今日常生活运动(见9.39)中的 三项或三项以上。重大器官移植术,指因相应器官功效衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺 脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功效损害或造血系统恶性肿 瘤,已经实施了造血干细胞(包罗骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血 造血干细胞)的异体移植手术。指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸举行的冠状动脉血管旁路移植的手术。指双肾功效慢性不行逆性衰竭,到达尿毒症期,经诊断后已经举行了至少 90 日 的纪律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕枢纽或踝枢纽近端(靠近躯 干端)以上完全性断离。

指因肝炎病毒熏染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功效衰竭,且经血清 学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:1.重度黄疸或黄疸迅速加重;2.肝性脑病;指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部门心肌坏死。须满足下列至少三项条件:冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障规模内。123.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩; 4.肝功效指标举行性恶化。

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床体现为视神经乳头水肿、精神症 状、癫痫及运动感受障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振 检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少 一项条件:1.实际实施了开颅举行的脑肿瘤完全切除或部门切除的手术; 2.实际实施了对脑肿瘤举行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障规模内。指因慢性肝脏疾病导致肝功效衰竭。须满足下列全部条件: 竭失代偿期 1.连续性黄疸;2.腹水;3.肝性脑病; 4.充血性脾肿大伴脾功效亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功效衰竭不在保障规模内。

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功效障碍。神经系统永久性的功 脑膜炎后遗症 能障碍,指疾病确诊180日后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:8.1.9 良性脑肿瘤8.1.10 慢性肝功效衰8.1.11 脑炎后遗症或1.一肢或一肢以上肢体性能完全丧失;2.语言能力或品味吞咽能力完全丧失; 3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基今日常生活运动中的三项或三项 以上。指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反映,昏厥水平 根据格拉斯哥昏厥分级(Glasgow coma scale)效果为5分或5分以下,且已经连续 使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏厥不在保障规模内。8.1.12 深度昏厥指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不行逆(见9.40)性丧失,在500赫兹、-三岁始理赔 1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。被保险人申请理赔时年事必须在3周岁以上。

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不行逆性丧失,双眼中较好眼须满足下-三岁始理赔 列至少一项条件:8.1.13 双耳失聪8.1.14 双目失明8.1.15 瘫痪8.1.16 心脏瓣膜手术8.1.17 严重阿尔茨海1.眼球缺失或摘除; 2.矫正视力低于0.02(接纳国际尺度视力表,如果使用其它视力表应举行换算); 3.视野半径小于5度。被保险人申请理赔时年事必须在3周岁以上。指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体性能永久完全丧失。肢体性能永 久完全丧失,指疾病确诊180日后或意外伤害发生180日后,每肢三大枢纽中的 两大枢纽仍然完全僵硬,或不能随意识运动。

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸举行的心脏瓣膜置换或修复的手术。指因大脑举行性、不行逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床体现为显着的 默病 认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须连续受到他人监护。

138.1.18 严重脑损伤8.1.19 严重帕金森病8.1.20 严重III度烧伤8.1.21 严重原发性肺 动脉高压8.1.22 严重运动神经 元病8.1.23 语言能力丧失 -三岁始理赔8.1.24 重型再生障碍 性贫血8.1.25 主动脉手术须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等 影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基今日常生活 运动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障规模内。指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功效 障碍。

须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描 (PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功效障碍,指脑损伤180日后,仍 遗留下列一种或一种以上障碍:1.一肢或一肢以上肢体性能完全丧失;2.语言能力或品味吞咽能力完全丧失; 3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基今日常生活运动中的三项或三项 以上。是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床体现为震颤麻木、共济失调等。须满 足下列全部条件:1.药物治疗无法控制病情; 2.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基今日常生活运动中的三项或三项 以上。

继发性帕金森综合征不在保障规模内。指烧伤水平为III度,且III度烧伤的面积到达全身体外貌积的20%或20%以上。

体 外貌积凭据《中国新九分法》盘算。指不明原因的肺动脉压力连续性增高,举行性生长而导致的慢性疾病,已经造 成永久不行逆性的体力运动能力受限,到达美国纽约心脏病学会意功效状态分 级IV级,且静息状态下肺动脉平均压凌驾30mmHg。是一组中枢神经系统运动神经元的举行性变性疾病,包罗举行性脊肌萎缩症、 举行性延髓麻木症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生 活能力完全丧失,无法独立完成六项基今日常生活运动中的三项或三项以上的 条件。

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经由努力治疗至少12个月(声带 完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障规模内。被保险人申请理赔时年事必须在3周岁以上。

指因骨髓造血功效慢性连续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞淘汰及血小板淘汰。须满足下列全部条件:1.骨髓穿刺检查或骨髓活检效果支持诊断;2.外周血象须具备以下三项条件:1中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ; 2网织红细胞<1%; 3血小板绝对值≤20×109/L。指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹举行的切除、置换、修补病损主 动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,胸主动脉和腹主动脉的分支血管不在保障规模内。

动脉内血管成形术不在保障规模内。149. 释义9.1 书面9.2 周岁9.3 有效身份证件9.4 发病9.5 意外伤害9.6 医院9.7 住院如无特别说明或约定,纸质(包罗其他材质,如电子书写板)翰札、条约书、 信件和数据电文、电报、电传、传真、电子数据交流、电子邮件、网络条约、 网络授权函等可以有形地体现其所纪录内容的形式均视为书面形式。以户籍证明或其他法定的身份证件中纪录的出生日期为尺度盘算年事(不足 1 年不计)。指由政府主管部门划定的证明其身份的证件,如:住民身份证、按划定可使用 的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

指被保险人泛起疾病前兆或异常的身体状况,该疾病前兆或异常身体状况按常 识足以引起或应当引起被保险人或被保险人的监护人注意并寻求检查、诊断、 治疗或照顾护士。指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事 件。本条约所称医院指我们指定医院或经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级 或以上之社保定点医院,该医院必须具有切合国家 有关医院治理规则设置尺度的医疗设备,且全天 24 小时有及格的医生和护士驻 院提供医疗和照顾护士服务。

当被保险人因遭受意外伤害事故须抢救时不受此限,但经抢救处置惩罚伤情稳定后,必须转入本条约所指医院治疗指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗 的历程,并正式管理入出院手续。1.2.但不包罗神经病院及专供康复、照顾护士、疗养、戒酒、戒毒、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。

(抢救情况不适用于私人诊所)。特需病房、外宾病房、国际部以及干部病房不在本条约责任规模内。但不包罗下列情况:被保险人在医院的(门)急诊视察室、家庭病床(房)入住;被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险领域的高品级病房入住;被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗;被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满二十四小时(被保险人住院体检;挂床住院及其他不合理的住院。

挂床住院指管理正式住院手续的被保险人,在住院期间逐日非24小时在床、在院。详细体现包罗在住院期间一连若干日无任何治疗,只发生照顾护士费、诊疗费、床位费等情况。

9.8 合理且须要合理且须要指同时满足以下两个条件:1. 切合通常老例 指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗用度价钱水 平一致的用度。2. 医学须要 指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品切合以下条件: (1)医生处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必须; (2)在规模、连续期、强度、照顾护士上不凌驾为被保险人提供宁静、恰当、合适的诊断或治疗所需的水平;3. 4.5. 6.但遵医嘱到外院接受暂时治疗的除外);15(3)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践尺度一致;(4)非主要为了小我私家舒适或者为了被保险人怙恃、家庭、医师或其他医疗提供方的利便;(5)非病人学术教育或职业培训的一部门或与之相关;(6)非试验性或研究性。

对是否切合通常老例以及是否医学须要由我们凭据客观、审慎、合理的原则进 行审核;如果您或被保险人对审核效果有差别意见,可由双方认同的权威医学 机构或者权威医学专家举行审核判定。9.9 住院医疗用度 指被保险人住院期间发生的医疗用度,包罗: 1. 床位费指被保险人住院期间使用的医疗床位的用度。

不包罗私人病房、陪人床、视察 病房床位、套房和家庭病床的用度。2. 重症监护床位费 指住院期间被保险人需在重症监护室举行合理且须要的医疗而发生的床位费。

重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施,相对关闭管 理,切合重症监护病房(ICU)、冠心病重症监护病房(CCU)尺度的单人或多人 监护病房。3. 膳食费 指住院期间凭据医嘱,由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配 送的并切合通常老例的膳食用度。4. 照顾护士费指住院期间凭据医嘱所示的照顾护士品级确定的照顾护士用度。

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5. 医生费:包罗外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的用度。6. 检查磨练费 指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的,接纳须要的医学手段举行检查及 磨练而发生的合理的医疗用度,包罗诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超 费、脑电图费、内窥镜费、肺功效仪费、分子生化磨练费和血、尿、便通例检 验费等。7. 治疗费 指住院期间以治疗疾病为目的,提供须要的医学手段而发生的合理的治疗者技 术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的用度,包罗注射费、机疗费、输血 费、输氧费、体外反搏费等。

本项责任不包罗物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法(见9.10)用度。8. 药品费 指住院期间实际发生的合理且须要的由医生开具的具有国家药品监视治理部门 核发的药品批准文号或者入口药品注册证书、医药产物注册证书的国产或入口 药品的用度。(2)营养增补类药品,免疫功效调治类药品,美容及减肥类药品,预防类药品; 16膳食用度不包罗:(1)所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮用度;(2)不是凭据医嘱配送的、在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮用度;(3)不在医院开具的医疗用度清单上的餐饮用度。

本项责任不包罗:(1)自购药品:指未经由医院所属的具有执业医生资格的医生开具医嘱,自行至药房、超市、医院所属商业药房等所在购置的药品;(3)下列中药类药品:主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品,如花旗参、白糖参、朝鲜红参、玳瑁、蛤蚧、珊瑚、狗宝、海马、红参、琥珀、9.10 物理治疗、中 医理疗及其他 特殊疗法9.11 恶性肿瘤治疗9.12 化学疗法9.13 放射疗法9.14 肿瘤免疫疗法9.15 肿瘤内排泄疗 法9.16 肿瘤靶向疗法9.17 住院前后门诊 急诊灵芝、羚羊角尖粉、马宝、玛瑙、牛黄、麝香、西红花、血竭、燕窝、野山参、 移山参、珍珠(粉)、紫河车、阿胶、阿胶珠、冬虫草、血宝胶囊、红桃K口服液、 十全大补丸、十全大补膏等;部门可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸、海马、 胎盘、鞭、尾、筋、骨等;用中药材和中药饮片炮制的各种酒制剂等。9. 手术费 指当地卫生行政部门划定的手术项目的用度。

包罗手术室费、麻醉费、手术监 测费、手术质料费、术中用药费、手术设备费;10. 救护车使用费 指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的,凭据医生建议,被保险人需医院转 诊历程中的医院用车用度,且救护车的使用仅限于同一都会中的医疗运送。物理治疗指应用人工物理因子(如光、电、磁、声等)来治疗疾病,详细疗法 包罗电料、光疗、磁疗、热疗等。中医理疗指以治疗疾病为目的,被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针 灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗。

其他特殊疗法包罗顺势治疗、职业疗法及语音治疗。恶性肿瘤释义请见 8.1.1。恶性肿瘤治疗包罗化学疗法(见 9.12)、放射疗法(见 9.13)、肿瘤免疫疗法(见 9.14)、肿瘤内排泄疗法(9.15)、肿瘤靶向疗法(9.16)。指针对于恶性肿瘤的化学治疗。

化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细 胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而举行的治疗。本条约所指的化疗为被保险人 凭据医嘱,在医院举行的静脉注射化疗。指针对恶性肿瘤的放射治疗。

放疗是使用种种差别能量的射线照射肿瘤组织, 以抑制和杀灭癌细胞为目的而举行的治疗。本条约所指的放疗为被保险人凭据 医嘱,在医院的专门科室举行的放疗。指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和 对效应细胞杀伤的敏感性,引发和增强机体抗肿瘤免疫应答,并应用免疫细胞 和效应分子输注宿主体内,协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。

本合 同所指的肿瘤免疫治疗药物需切合执法、法例要求并经由国家食品药品监视管 理总局批准用于临床治疗。指针对于恶性肿瘤的内排泄疗法,用药物抑制激素生成和激素反映,杀死癌细 胞或抑制癌细胞的生长。本条约所指的内排泄治疗药物需切合执法、法例要求 并经由国家食品药品监视治理总局批准用于临床治疗。

指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利 用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运 送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本条约所指的靶向治疗药物需切合执法、法 规要求并经由国家食品药品监视治理总局批准用于临床治疗。

指被保险人在住院前后各 7 日内,与该次住院相同原因而发生的门诊急诊治疗, 不包罗门诊恶性肿瘤治疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗和门诊。若因器官移植而发生的手术用度,不包罗器官自己的用度和获取器官历程中的用度。

179.18 社会医疗保险9.19 醉酒9.20 毒品9.21 酒后驾驶9.22 无正当有效驾 驶证驾驶9.23 无有效行驶证9.24 灵活车9.25 熏染艾滋病病 毒或患艾滋病9.26 遗传性疾病9.27 先天畸形、变 形或染色体异 常9.28 精神和行为障 碍9.29 潜水9.30 攀岩包罗城镇职工基本医疗保险、城镇住民基本医疗保险、新型农村互助医疗、医 疗救助等政府举行的基本医疗保障项目。指每百毫升血液的酒精含量大于或即是 100 毫克。

指《中华人民共和国刑法》划定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、 大麻、可卡因以及国家划定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药 品,但不包罗由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品身分的处方 药品。指经检测或判定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量到达或 凌驾一定的尺度,公安机关交通治理部门依据《中华人民共和国门路交通宁静 法》的划定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。指下列情形之一:1. 没有取得驾驶资格;2. 驾驶与驾驶证准驾车型不相切合的车辆;3. 持审验不及格的驾驶证驾驶;4. 持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、门路学习 驾车。指下列情形之一:1. 灵活车被依法注销挂号的;2. 未依法定时举行或通过灵活车宁静技术磨练。

指以动力装置驱动或者牵引,上门路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及 举行工程专项作业的轮式车辆。艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒 引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有泛起临床症 状或体征的,为熏染艾滋病病毒;如果同时泛起了显着临床症状或体征的,为 患艾滋病。指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾 病,通常具有亲代传至子女的垂直通报的特征。指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。

先天性畸形、变形和染 色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关康健问题的国际统计分类》(ICD-10) 确定。以世界卫生组织颁布的《疾病和有关康健问题的国际统计分类(ICD-10)》为准。指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域举行的水下运动。

指攀缘悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。手术及因该门诊急诊发生的救护车使用用度。189.31 探险9.32 武术角逐9.33 特技演出9.34 康复治疗9.35 未到期净保费9.36 专科医生指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而居心 使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、爬山、徒步穿越沙漠某人迹罕至的 原始森林等运动。指两人或两人以上反抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等种种拳术及使 用器械的反抗性角逐。

指举行马术、杂技、驯兽等演出。指在康复医院、康复科诊治或者接受以促进机体各项功效恢复为目的的医疗方 法, 如理疗、推拿、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复照顾护士等。未到期净保费=保险费 ×(1-35%)×(1-经由天数/本条约保险期间内所包罗的 天数),经由天数指从条约生效之日起至终止之日实际经由的天数。

本条约的未到期净保费为扣除手续费(手续费为保费的 35%)后的未到期保险 费,其中手续费为我们对本条约已负担的保险责任所收取的用度及每张保险合 同平均负担的营业用度、佣金的总和。专科医生应当同时满足以下四项资格条件: 1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》; 2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并定期到相关部门挂号注册; 3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》; 4.在二级或二级以上医院的相应科室从事临床事情三年以上。9.37 肢体性能完全丧失 节的整个上肢或包罗髋枢纽的整个下肢。指肢体的三大枢纽中的两大枢纽僵硬,或不能随意识运动。

肢体是指包罗肩关9.38 语言能力或品味吞咽能力完 头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。全丧失 品味吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或性能障碍,以致不能作品味吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

3.行动:自己上下床或上下轮椅; 4.如厕:自己控制举行巨细便; 5.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中; 6.洗澡:自己举行淋浴或盆浴。指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经由努力治疗 180 日后,仍无法通过现 有医疗手段恢复。(保险条款内容竣事)。


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